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健保違規勾稽不力 衛福部健保署遭監院糾正

【2018.11.10/新聞大聯盟巡迴特派記者劉戡宇報導】監察院於10月8日通過,監察委員尹祚芊、仉桂美提案糾正衛生福利部及中央健康保險署,對於重大健保違規之防制及勾稽不力,且對嚴重違反醫學倫理之醫師怠為適當且必要之處分。

監委尹祚芊、仉桂美指出,臺灣桃園地方檢察署於106年6月起訴李威傑、林克臻醫師等人,因其等與保險黃牛勾串,由38名可配合之病患投保高額醫療保險,由李威傑、林克臻對有些完全健康無病徵、想進行減重手術或病況尚無開刀治療必要者,直接進行「切除胃部」、「摘除膽囊」、「切除盲腸」、「摘除子宮」、「摘除卵巢」、「陰道整型」等摘除器官手術,其中7名保險對象於初次手術時尚未成年,再開立不實診斷證明書、偽造病歷,致健保署及8家保險公司給付健保費及理賠金高達新臺幣6,254萬8,437元,惡行堪稱重大。

尹祚芊、仉桂美說,健保署自成立起,即持續辦理健保醫療費用審查、特約醫療院所違規查核、檔案分析及大數據資料分析等作業,每年投入大量人力及經費針對將近250萬件案件進行醫療費用之審查及特約醫療院所違規之查核,但對於違規情節嚴重之非必要摘除器官手術卻從未能透過上開機制,更甚者,李威傑醫師申報執行胃穿孔手術占全國案件達約四分之一,該署仍未能主動發現或警示少數不肖醫師與保險黃牛及病患勾串,詐領商業保險或其他保險之現金給付,同時不實申報健保醫療費用之異常情事。

類此保險詐保案件均係被動配合檢調機關之偵查作為啟動後續之行政調查,即使曾抽取到李威傑醫師及林克臻醫師之異常案件,卻將案件視為一般違規案件處理,對於特殊異常樣態之監測束手無策,未能加以深究解決並建立有效防制或勾稽機制,顯怠忽職守。

尹祚芊、仉桂美指出,按健保署醫藥專家審查意見,李威傑及林克臻醫師於涉及之詐領保險金案件中居於關鍵地位,對於醫師醫德之破壞甚巨,有違反醫師倫理規範「維護病人的健康利益為優先考量,不允許對病人不利的情事干預醫師之專業判斷」之情事;且其明知病人未罹患特定疾病,卻故意實施切除手術並出具與事實不符之診斷書,違規情節堪稱重大,但衛福部僅責成所在地衛生局依法查明違法事實,並據以評估後續裁罰方式,迄今除健保署與其等停約外,並無其他處分。

相較於數年前特定醫師與犯罪集團勾結,涉嫌為未罹癌者投保鉅額癌症保險,並替未罹癌者進行腫瘤切除手術,藉以詐領鉅額保險金案,涉案醫師經衛福部為「廢止醫師證書」之處分,而本案涉案醫師為完全健康無病徵、想進行減重手術或病況尚無開刀治療必要者,直接進行摘除器官手術,已與醫學倫理相悖,嚴重侵害民眾就醫安全及健康權益之重大公益,並破壞病人對於醫師之高度信任,其情節不亞於前述處以廢止醫師證書之案件,但迄今未受到衛生主管機關為適當之處分,使不知情之民眾繼續求診,突顯衛福部對於本案之處理,未能本於中央主管機關之法定職權,基於病患最佳利益及公平正義原則之維護,就其等違法動機、目的、手段、事實、情節及對醫界秩序及醫學倫理所生之損害,為適當且必要之處分,顯非適法。

 尹祚芊、仉桂美強調,商業保險詐保事件常與健保業務息息相關,且如密室犯罪,隱密性高,發現不易,有賴健保署與保險犯罪防制中心之資訊交換或個案合作,方能提升查核績效,金融監督管理委員會及衛福部允應督促所屬保險犯罪防制中心及健保署強化合作模式,建立異常案件之資訊交換平台,俾整合詐保案件之警示機制,提升保險犯罪防制成效。

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